__________________________________
__________________________________
                                                                           _______________________________
__________________________________
(ФИО, должность лица, представившего заявление)

Заявление
о невозможности по объективным причинам представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

В соответствии с ________________________________________________
____________________________________________________________________, 
(указывается ссылка на нормы положения о комиссии по соблюдению требований к служебному поведению муниципальных служащих и урегулированию конфликта интересов)
я, _______________________________________________________________,
(фамилия, имя отчество, должность гражданского служащего края)
сообщаю, что не имею возможности представить сведения о доходах, 
об имуществе и обязательствах имущественного характера своих_______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей)
в связи с тем, что_____________________________________________________
____________________________________________________________________.
(указываются все причины и обстоятельства невозможности представления сведений)
К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы 
(при наличии):
1. _____________________________________________________________
2. _____________________________________________________________.
(указываются дополнительные материалы)
Меры, принятые муниципальным служащим по предоставлению указанных сведений: _______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на рассмотрении настоящего Заявления на заседании комиссии по соблюдению требований 
к служебному поведению муниципальных служащих и урегулированию конфликта интересов, образованной в ___________________________________.
                                                                        (наименование органа местного самоуправления, аппарата  
                                                                            избирательной комиссии муниципального образования  
                                                                        Пермского края, в котором образована комиссия)
«____»______________20__ г.
__________________________               __________________________________
              (подпись)                                                                               (расшифровка подписи